<!DOCTYPE HTML PUBLIC "-//W3C//DTD HTML 4.0 Transitional//EN">

<HTML>
<HEAD>
<TITLE>Register Form</TITLE>
<META NAME="Generator" CONTENT="EditPlus">
<META NAME="Author" CONTENT="">
<META NAME="Keywords" CONTENT="">
<META NAME="Description" CONTENT="">


 
</HEAD>
    
<BODY>
    
    <script type="text/javascript">

/***********************************************
* Jason's Date Input Calendar- By Jason Moon http://calendar.moonscript.com/dateinput.cfm
* Script featured on and available at http://www.dynamicdrive.com
* Keep this notice intact for use.
***********************************************/

function check(){
    var firstname = document.getElementById('firstname[]');
    var lastname = document.getElementById('lastname[]');
    var citizenid = document.getElementById('citizenid[]');
    var nation = document.getElementById('nation[]');
    var race = document.getElementById('race[]');
    var religion = document.getElementById('religion[]');
    var address = document.getElementById('address[]');
    var moo = document.getElementById('moo[]');
    var village = document.getElementById('village[]');
    var lane = document.getElementById('lane[]');
    var road = document.getElementById('road[]');province
    var province = document.getElementById('province[]');
    var subdistrict = document.getElementById('subdistrict[]');
    var district = document.getElementById('district[]');
     var fromschool = document.getElementById('fromschool[]');
    var province1 = document.getElementById('province1[]');
    var subdistrict1 = document.getElementById('subdistrict1[]');
    var district1 = document.getElementById('district1[]');
     var firstname1 = document.getElementById('firstname1[]');
    var lastname1 = document.getElementById('lastname1[]');
    var citizenid1 = document.getElementById('citizenid1[]');
    var occupation = document.getElementById('occupation[]');
    var relation = document.getElementById('relation[]');
     var firstname2 = document.getElementById('firstname2[]');
    var lastname2 = document.getElementById('lastname2[]');
    var citizenid2 = document.getElementById('citizenid2[]');
    var occupation1 = document.getElementById('occupation1[]');
   
   
    var type = document.getElementById('type');
    var plan = document.getElementById('plan');
     if( type.value == '0'){
        alert("กรุณาเลือกประเภท");  
        type.focus();
        return false;
    }
    if( plan.value == '0' ){
        alert("กรุณาเลือกประเภท");
        plan.focus();
        return false;
    }
    if( firstname.value == '' || lastname.value == '' || citizenid.value == '' || nation.value == '' || race.value == '' || religion.value == '' || address.value == '' || moo.value == '' || lane.value == '' || road.value == '' || province.value == '' || subdistrict.value == '' || district.value == '' 
        || province1.value == '' || subdistrict1.value == '' || district1.value == '' || fromschool.value == '' || firstname1.value == '' || lastname1.value == '' || citizenid1.value == '' || occupation.value == '' || relation.value == '' || firstname2.value == '' || lastname2.value == '' || citizenid2.value == '' || occupation1.value == '') {
        alert("กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน");  
        firstname.focus();
        return false;
    }
}

</script>


 <FORM METHOD="post" NAME="forms"  ACTION="/regisonline/template?phppage=saveregis.php">
 
 <table width="1000" border="0" align="center" cellspacing="0">
	 <table bgcolor ="#4682B4" align="center" width="1000" border="0">
	 
			 <tr>
                                              
			 <td colspan="3" align="center"><font size=5><br><b>แบบฟอร์มสมัครเรียนโรงเรียนเจดีย์วิทยา</b><br /></td>
			 </tr>
			 <td colspan="3" align="center"><font size=5><br><b>ประจำปีการศึกษา 2555</b><br /></td>
			 <tr>
			 </tr>
			 <td colspan="3" align="right">ช่องที่มีเครื่องหมาย * จำเป็นต้องกรอกข้อมูลให้ครบ</td>
			 </tr>
			 </tr>
			 <tr>	 
	</table>
	<table width="100%" border="0" align="center" cellspacing="0">
	<tr>
	<td colspan="3" align="center"><b>ขั้นตอนที่ 1 กรอกข้อมูลการสมัคร</b></td>
	</tr>
	</table>
	<table width="1000" align="center" border="0" cellpadding="5" cellspacing="2" bgcolor ="#87CEEB" >
			<tr>
			 <td colspan="3" align="left"><b>ข้อมูลผู้สมัคร</b></td>
			 </tr>
		<tr align="lefy" > 
                                                  <td align="right">
			 ระดับชั้น</td><td align="center">
			 :<font color='#ff0000'>*</font></td><td>
			 <select name="type">
			 <option value="0"><-- เลือกประเภท --></option>
			 <?

                                                        $strSQL = "SELECT * FROM registype ORDER BY registypeid ASC";

                                                        $objQuery = mysql_query($strSQL);

                                                        while($objResuut = mysql_fetch_array($objQuery))

                                                        {

                                                   ?>
                                                        <option value="<?=$objResuut["registypeid"];?>"><?=$objResuut["name"];?></option>

                                                    <?

                                                    }

                                                    ?>
			 </select>
		
			 สายการเรียน: <font color='#ff0000'>*</font>
			 <select name="plan">
			 <option value="0"><-- เลือกประเภท --></option>
			 <?

                                                        $strSQL = "SELECT * FROM regisplan ORDER BY regisplanid ASC";

                                                        $objQuery = mysql_query($strSQL);

                                                        while($objResuut = mysql_fetch_array($objQuery))

                                                        {

                                                   ?>
                                                        <option value="<?=$objResuut["regisplanid"];?>"><?=$objResuut["plan"];?></option>

                                                    <?

                                                    }

                                                    ?>
			 </select>
                                             
                                                 </tr>
			 <tr>
			 <td align="right">
			 ชื่อ</td><td align="center">
			 :</td><td>
			 <input name="firstname[]" type="text" /><font color='#ff0000'>*</font>
			 นามสกุล : 
			 <input name="lastname[]" type="text" /><font color='#ff0000'>*</font>
			 </td>
                         </tr>
                         <tr>
			  <td align="right">
			 เลขบัตรประชาชน </td><td align="center">
			 :</td><td>
			 <input name="citizenid[]" type="text" /><font color='#ff0000'>*</font>
			 วันเกิด  : 
			 <input type="text" name="birthday[]" id="cal1Date" autocomplete="off" size="35" value="<?php echo(($_GET['cal1Date']) ? urldecode($_GET['cal1Date']) : '') ?>" />
			 <button type="button" name="btFromdate" onClick='popUpCalendar(this,cal1Date,"yyyy-mm-dd","right");'><image src="/regisonline/resources/images/calendar/calendar.gif"></button>
			 </td>
                         </tr>
                         <tr>
			  <td align="right">
			 เชื้อชาติ </td><td align="center">
			 :</td><td>
			 <input name="nation[]" type="text" /><font color='#ff0000'>*</font>
			 สัญชาติ : 
			 <input name="race[]" type="text" /><font color='#ff0000'>*</font>
			 ศาสนา : 
			 <input name="religion[]" type="text" /><font color='#ff0000'>*</font>
			 </td>
                         </tr>
			 <tr>
			 <td align="right">
			 E-mail</td><td align="center">
			 :</td><td>
			 <input name="email[]" type="text" /></td>
			 </tr>
	  
	 </table>
	 <table width="1000" align="center" border="0" cellpadding="5" cellspacing="2" bgcolor ="#FFEFD5" >
			<tr>
			 <td colspan="3" align="left"><b>ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน</b></td>
			 </tr>
                         <tr>
			  <td align="right">
			 เลขที่ </td><td align="center">
			 :</td><td>
			 <input name="address[]" type="text" /><font color='#ff0000'>*</font>
			 หมู่ที่ : 
			 <input name="moo[]" type="text" /><font color='#ff0000'>*</font>
			 หมู่บ้าน : 
			 <input name="village[]" type="text" /><font color='#ff0000'>*</font>
			 </td>
                         </tr>
			 <tr>
			 <td align="right">
			 ซอย </td><td align="center">
			 :</td><td>
			 <input name="lane[]" type="text" /><font color='#ff0000'>*</font>
			 ถนน : 
			 <input name="road[]" type="text" /><font color='#ff0000'>*</font>
			 </td>
                         </tr>
                         <tr>
			 <td align="right">
			 จังหวัด </td><td align="center">
			 :</td><td>
			 <input name="province[]" type="text" /><font color='#ff0000'>*</font>
			 ตำบล/แขวง : 
			 <input name="subdistrict[]" type="text" /><font color='#ff0000'>*</font>
			 เขต/อำเภอ  : 
			 <input name="district[]" type="text" /><font color='#ff0000'>*</font>
			 </td>
                         </tr>
                         <tr>
			 <td align="right">
			 รหัสไปรษณีย์ </td><td align="center">
			 :</td><td>
			 <input name="postcode[]" type="text" />
			 โทรศัพท์บ้าน  : 
			 <input name="phone[]" type="text" />
			 มือถือ  : 
			 <input name="mobile[]" type="text" />
			 </td>
                         </tr>		
	 </table>

	  <table width="1000" align="center" border="0" cellpadding="5" cellspacing="2" bgcolor ="#C0C0C0" >
			<tr>
			 <td colspan="3" align="left"><b>ที่อยู่ปัจจุบัน</b></td>
			 </tr>
                         <tr>
			 <td>
			 <input name="addresstype[]" type="radio" value="1" checked /> ที่อยู่ตามทำเบียนบ้าน   
			 <input name="addresstype[]" type="radio" value="2" /> ที่อยู่ใหม่   </td>
			 </tr>
	  
	 </table>

	 <table width="1000" align="center" border="0" cellpadding="5" cellspacing="2" bgcolor ="#E9967A" >
			<tr>
			 <td colspan="3" align="left"><b>การศึกษา</b></td>
			 </tr>
                         <tr>
			 <td align="right">
			 จากโรงเรียน  </td><td align="center">
			 :</td><td>
			 <input name="fromschool[]" type="text" /><font color='#ff0000'>*</font>	 
			 </td>
                         </tr>
                         <tr>
			 <td align="right">
			 จังหวัด </td><td align="center">
			 :</td><td>
			 <input name="province1[]" type="text" /><font color='#ff0000'>*</font>
			 ตำบล/แขวง : 
			 <input name="subdistrict1[]" type="text" /><font color='#ff0000'>*</font>
			 เขต/อำเภอ  : 
			 <input name="district1[]" type="text" /><font color='#ff0000'>*</font>
			 </td>
                         </tr>
	 </table>
      <table width="1000" align="center" border="0" cellpadding="5" cellspacing="2" bgcolor ="#BED6C9" >
			<tr>
			 <td colspan="3" align="left"><b>บิดา-มารดา</b></td>
			 </tr>
                         <tr>
			  <td align="right">
			 เจ้าบ้านมีความสัมพันธ์เป็น</td><td align="center">
			 :</td><td>
			 <input name="relation[]" type="text" /><font color='#ff0000'>*</font>
			 </td>
                         </tr>                         
                         <tr>
			  <td align="right">
			 ชื่อผู้ปกครอง </td><td align="center">
			 :</td><td>
			 <input name="firstname1[]" type="text" /><font color='#ff0000'>*</font>
			 นามสกุล : 
			 <input name="lastname1[]" type="text" /><font color='#ff0000'>*</font>
			 อาชีพ : 
			 <input name="occupation[]" type="text" /><font color='#ff0000'>*</font>
			 </td>
                         </tr>                         
			 <tr>
			 <td align="right">
			 บัตรประชาชน  </td><td align="center">
			 :</td><td>
			 <input name="citizenid1[]" type="text" /><font color='#ff0000'>*</font>
			 โทรศัพท์บ้าน : 
			 <input name="phone1[]" type="text" />
			  มือถือ : 
			 <input name="mobile1[]" type="text" />
			 </td>
			 </tr>
			
	  
	 </table>
	  <table width="1000" align="center" border="0" cellpadding="5" cellspacing="2" bgcolor ="#D3D3D3" >
			<tr>
			 <td colspan="3" align="left"><b>เจ้าบ้าน</b></td>
			 </tr>
			 <tr>
			 <td align="right">
			 ชื่อเจ้าบ้าน  </td><td align="center">
			 :</td><td>
			 <input name="firstname2[]" type="text" /><font color='#ff0000'>*</font>
			 นามสกุล  : 
			 <input name="lastname2[]" type="text" /><font color='#ff0000'>*</font>
			  อาชีพ  : 
			 <input name="occupation1[]" type="text" /><font color='#ff0000'>*</font>
			 </td>
                         </tr>
                         <tr>
			 <td align="right">
			 บัตรประชาชน  </td><td align="center">
			 :</td><td>
			 <input name="citizenid2[]" type="text" /><font color='#ff0000'>*</font>
			 โทรศัพท์บ้าน : 
			 <input name="phone2[]" type="text" />
			 มือถือ  : 
			 <input name="mobile2[]" type="text" />
			 </td>
                         </tr>
			  <tr>
			 <td align="right">
			 </td>
			 <td align="center">
			 </td>
			 <td></td>
			 </tr>
                         <tr>
                         <td></td>
                         </tr>
	 </table>
          <table width="1000" align="center" border="0" cellpadding="5" cellspacing="2" >
           <tr>
            <td clospan="3" align="center">
                <input name="submit" type="submit" value="บันทึกข้อมูล" onClick="return check();"/>
                <input name="Reset1" type="reset" value="ล้างข้อมูล" />
		<input type="button" name="btHome" value="กลับหน้าหลัก" onClick="javascript:window.location='/regisonline/template?phppage=home.php';"/>
            </td>              
           </tr>
        </table>
 </table>
 </FORM>
 <div id="cal1Container"></div> 
 


 
</BODY>
</HTML>